این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

چكيده

مقدمه:در بخش مراقبت های ویژه، پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور رتبه نخستِ عفونتهای بیمارستانی را به خود اختصاص داده است.از آنجایی که نقش پرستاران در پیشگیری از این عارضه بسیار حائز اهمیت است، پژوهش حاضر به منظور مقایسه‌ی تاثیر دو روش آموزش چهره به چهره وکارگاهی راهنمای بالینی پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور، برسطح دانش وعملکرد پرستاران انجام شده است.

مواد وروش ها:در این پژوهش نیمه تجربی ،عملکرد و سطح دانش پرستاران بخشهای آی سی یو یکی از بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شیراز در دوگروه آموزش چهره به چهره (35 پرستار ) وآموزش کارگاهی (40 پرستار) راهنمای بالینی پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور سنجیده شد. عملکرد و سطح دانش نمونه های پژوهش هر گروه با کمک مشاهده مستقیم عملکرد ، پرسش‌نامه‌ی خودگزارش دهی و پرسش‌نامه‌ی سنجش دانش به صورت قبل و بعد ارزیابی شد . داده ها با کمک آزمون های آماری توصیفی (میانگین و فراوانی) و تحلیلی( آزمون تیِ‌ زوجی،تیِ مستقل، مک نمار، فیشر دقیق، ساین و آزمون مجذور کای)تحلیل گردید.

یافته ها: فراوانی نامناسب بودن فشار کاف لوله های نای وتراکئوستومی پس از آموزش در مقایسه با قبل کاهش چشمگیری یافت و یافته ها حاکی از تفاوت معنی دار در هر دو گروه آموزش چهره به چهره و گروه کارگاهی بود(P<0/001). فراوانی ساکشن های انجام نشده توسط پرستار قبل از آموزش در گروه چهره به چهره(P=0/008) و گروه کارگاهی(P=0/002) در مقایسه با پس از آن، تفاوت معنی داری را نشان داد. میانگین دانشِ پرستاران دوگروه بطور معنی داری از 22/36(قبل از آموزش) به93/93( بعد از آموزش) ارتقا یافت (P<0/001).اما فراوانی ِشستن ویا ضدعفونی کردنِ دست در تماس با بیمار، قبل و بعد از آموزش ، ضعیف ونامناسب بود و تفاوت معنی داری مشاهده نشد.گرچه آموزش به هر دو روش چهره به چهره و کارگاهی  بر سطح دانش وعملکرد پرستاران بسیار موثر بود اما با مقایسه این دو روش با هم در رابطه با متغیرهای مورد مطالعه  تفاوت معنی داری حاصل نشد.

نتیجه گیری:پایش وارزیابی بخشِ مراقبت های ویژه از نظر میزان رعایت اصول پیشگیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور،به خصوص در مورد فشار کاف ها وضدعفونی کردن دست ها  امری ضروری است وآموزش به پرستاران به روش های  چهره به چهره ، کارگاهی به منظور پیشگیری از بروز این بیماری بسیار موثر است.

بیان مسئله و ضرورت انجام تحقیق

پنومونی، که به التهاب پارانشیم ریه توسط عوامل میکروبی اطلاق می‌شود، شايع‌ترين عفونت تنفسي است. از انواع پنومونی می توان به پنومونیِ اکتسابی از جامعه و پنومونی اکتسابی در بیمارستان اشاره نمود. پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور [1](VAP) زیر مجموعه‌ی پنومونی بیمارستانی است که 48 ساعت یا بیشتر از لوله گذاری و اتصال بیمار به دستگاه ونتیلاتور ایجاد شده باشد. پنومونی، شایعترین عفونت بیمارستانی در بخش مراقبتهاي ويژه است و90% از موارد پنوموني اكتسابي در بخش مراقبتهاي ويژه، طي تهويه‌ی مكانيكي اتفاق مي افتد و شایان ذکر است که پنوموني، از علل شايع نارسائي تنفسي است]1[.

فلور طبیعیِ راه‌های هوایی فوقانی و دستگاه گوارشِ بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه 2(ICU) به علل متعدد دچار تغییراتی می گردد که نتیجه‌ی آن، تشکیل کلونیِ باکتریایی در عرض 24 ساعت در نواحی معده، حلق و دهانِ این بیماران با باکتری های گرم منفی است. كاهش سطح هوشياري، فقدان رفلکس مژکی، کاهش تحرک دستگاه گوارش، تجمع ترشحات، اختلالات همودینامیکی، لوله گذاری های مکررِ نای و معده، کاهش اسید معده‌ متعاقب تجویز آنتی اسید ها، مهارکننده‌های H2 و مهارکننده‌های پمپ پروتون، از دلایل کلونیزاسیون نواحی معده، دهان وحلق این بیماران است و تقریبا در 25% از بیمارانِ دچار کلونیزاسیونِ یک عفونتِ بالینی تراکئو برونشیت یا پنومونی اتفاق می افتد]3و2[.

VAP دومین عفونت بیمارستانی درآمریکا است ]3[. در كشورهاي توسعه يافته، آمار شيوع VAP بين 9 تا27% ذكر شده و در ايران اگرچه آمار دقيقی در دسترس نيست ولي اكثر منابع شيوع VAP را بيشتر از كشورهاي توسعه يافته ذكر كرده‌اند]5و4[.

ميزان مرگ‌ومير VAP بين 10 تا 40% گزارش شده است ]6[. مدت اقامت در ICU بیمارانی که مبتلا به VAP شده اند نسبت به بیمارانی که تهویه‌ی مکانیکی می شوند ولی به VAP مبتلا نشده اند بین 4 تا 19 روز افزایش دارد. و هزینه‌ی درمان این بیماران نسبت بیمارانی که تهویه‌ی مکانیکی می شوند ولی مبتلا بهVAP  نشده اند حدود 40000 تا 57000 دلار بیشتر برآورد می‌شود ]8و7[.

از طرفی آزمودن شیوه های مختلف ارائه و آموزش متون علمی نوین به پرسنل بهداشتی درمانی درجهت بررسی اثر بخشی آموزش ها بر دانش و عملکرد پرسنل می‌تواند راه‌گشای ما در حل معضلات بهداشتی و درمانی در تمام بخش‌ها و به‌خصوص کاهش مشکلات و عوارض بیمارانICU باشد.

 در پژوهشی که مهرعلی و همکاران درباره‌ی میزان دانش مبتنی بر شواهد پرستاران در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور قبل و بعد از آموزش داشتند از گاید لاین 2003 مرکز پیش‌ گیری وکنترل بیماری های امریکا 1(CDC) جهت آموزش استفاده کردند ودانش پرستار را با ابزار پرسش ‌نامه ، یک‌ بار قبل از آموزش، بار دوم دقیقا بعد از آموزش وبار سوم یک ماه بعد از آموزش سنجیدند]9[.

در مطالعه برزیل که توسط مارتین و همکارانش[2] تحت عنوان تاثیر آموزش بر فشار کاف‌ها دربخش مراقبت های ویژه انجام شده است، فشار کاف‌ها یک ‌بار قبل از آموزش پرستاران به‌صورت گذشته نگر ویک ‌بار بعد از آموزش در شیفت های صبح، عصر وشب به‌طور جداگانه جمع‌آوری گردیده است و فشار کاف بالاتر از 30 سانتی متر آب به‌عنوان فشار کاف نامناسب در نظر گرفته شده است. نتایج به‌دست آمده حاکی از آن بود  که تغییرات در شیفت عصر وشب معنی دار ولی در شیفت صبح معنی دار نبوده است]10[.

 واما در بحث آموزش ،آموزش فردي به صورت آموزش چهره به چهره از روش‌های مستقیم و حضوری آموزش بوده و با انواع روش‌هاي توضيحي يا عملي در محل‌هاي مختلف و در فرصت‌هاي متنوع قابل اجرا است. مزيت آموزش انفرادي آن است که مي‌توان با افراد بحث و گفتگو کرد و آن‌ها را ترغيب نمود تا رفتار خود را دگرگون کنند. و كارگاه آموزشی، روشي براي حل مسائل و مشکلات است كه در آن تعداد معدودي از افراد ( بين 25 تا 40 نفر) که به يک رشته يا موضوع خاص علمي، فني و... وابستگي دارند در کنار يکديگر قرار مي‌گيرند]11[.

بنا بر این با توجه به عوارض جبران ناپذیر VAP که شامل افزایش مرگ‌ومیر، افزایش عوارض، افزایش مدت اقامت در بیمارستان و افزایش هزینه های بیمارستانی است]12[، پیش‌گیری از آن ضروری بنظر می رسد و در این میان، پرستاران در ICU به‌ دلیل تماس مداوم با بیمار، انجام دهنده بودن اکثر پروسیجر های او وهدایت سایر افرادی که با بیمار در تماس هستند نظیر دانشجویان، بهیاران، کمک بهیاران و همراهان بیمار، مهمترین نقش را در پیش‌گیری از VAP دارند. بنا بر این، نظر به نقش مهم و کلیدی پرستاران در پیش‌گیری از VAP، سنجش میزان رعایت اصول پیش‌گیری از آن توسط پرستاران و همچنین آموزش به شیوه های مختلف و ارزیابی تاثیر این آموزش بر عملکرد آنان ضروریست، تا دست اندرکاران درمانِ جامعه بتوانند با برنامه‌ریزی‌های کوتاه مدت و بلند مدت و با آموزش به موقع و موثر پرستاران، بیمارانICU واطرافیان نگران آنها را، از این معضل رهائی بخشند. در متون داخلی وخارجی پژوهشی که تاثیر آموزش پیش‌ گیری ازVAP بر پرستاران دقیقا به دو شیوه کارگاهی و چهره به چهره مقایسه شود یافت نشد؛ بنا بر این، پژوهشِ حاضر، با هدف بررسی مقایسه ایِ آموزش راهنمایِ بالینیِ پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور به دو روشِ چهره به چهره وکارگاهی بر دانش و عملکرد پرستاران شاغل در بخش مراقبت های ویژه انجام گردید.