فهرست مطالب:

فصل اول

مقدمه

بیان مسئله

اهمیت پژوهش

اهداف پژوهش

هدف آرمانی پژوهش

هدف کلی پژوهش

اهداف جزئی

سوالات پژوهش

روش پژوهش

محدودیت های پژوهش

تعاریف واژه ها

استانداردها

بیمارستان

مدارک پزشکی

ملاک های ارزیابی آمریکا

فصل دوم – مروری بر متون و مطالعات انجام شده

پیشینه تحقیق

نقش و اهمیت مدارک پزشکی

تاریخچه مدارک پزشکی

واحد کارگذاری

اهميت كدگذاري و كاربرد طبقه بندي بين المللي بيماري ها

واحد بایگانی مدارک پزشکی

1-     آماده سازی پرونده

2-     تحلیل پرونده

3-     تکمیل پرونده

4-     فهرست نویسی

5-     ذخیره سازی و بازیابی پرونده

6-     افشاء اطلاعات

وظايف واحد بايگاني از نظر انجمن مدارك پزشكي آمريكا

نشانگرهای وضعیت مطلوب در واحد بایگانی

بخش پذیرش

اهداف ویژه بخش پذیرش

نشانگرهای وضعیت مطلوب در واحد پذیرش

بخش آمار

آمار بیمارستانی

وظایف واحد آمار

استاندارد و ارزیابی

اهداف استاندارد کردن

تاريخچه تأسيس مؤسسات استاندارد جهاني

تاريخچه ي مؤسسه ي استاندارد در ايران

ارزيابي بيمارستان ها در ايران

 مطالعات انجام شده در ایران

مطالعات انجام شده در جهان

 فصل سوم

نوع پژوهش

ابزار گردآوری داده ها

پايايي و روايي ابزار گردآوري داده ها

جامعه پژوهش روش نمونه گیری و حجم نمونه

متغیرها

روش و ابزار گردآوری داده ها

روش تحلیل داده ها

امکانات پژوهش

ملاحضات اخلاقی

فصل چهارم تحلیل یافته ها

فصل پنجم

نتایج پژوهش

پیشنهادات پژوهشگر

پیشنهاد برای پژوهش های آتی


پژوهش حاضر مطالعه اي است توصيفي– مقطعي و به منظور بررسي ميزان رعايت استانداردهاي مدارك پزشكي و بيمارستان هاي آموزشي شهر كرمان در نيمه دوم سال 1386 انجام گرفته است . جامعه آماري مورد بررسي بخش هاي مدراك پزشكي بيمارستان هاي افضلي پور ، شفا ، شهيد بهشتي ، باهنر مي باشد . هدف كلي از انجام اين پژوهش بررسي مقايسه اي ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي ، بيمارستان هاي آموزش شهر كرمان بوده است كه به منظور دستيابي به 14 هدف جزئي است و همچنين 15 سؤال در مورد موضوع پژوهش مطرح گرديد .
ابراز گردآوري 16 چك ليست مربوط به استانداردهاي بخش مدارك پزشكي بوده است . كه اين استانداردها با استانداردهاي انجمن مدارك پزشكي آمريكا منطبق است . پژوهشگر براي جمع آوري     داده ها با مراجعه به بخش هاي مدارك پزشكي با استفاده از روش مصاحبه اقدام به اين امر              نموده است . نتايج حاصل از اين پژوهش ، ميزان رعايت استانداردها در هر يك از شاخص هاي ياد شده را به شرح زير بيان مي نمايد .
در حالت كلي
1- ميزان رعايت استانداردها از نظر قوانين و مقررات به طور ميانگين در 4 بيمارستان ياد شده 44%    مي باشد .
2- ميزان رعايت استانداردها از نظر فضاي فيزيكي و تجهيزات 42 % مي باشد .
3- ميزان رعايت استانداردها از نظر فرم هاي مدارك پزشكي 80 % مي باشد .
4- ميزان رعايت استانداردها از نظر محتواي پرونده پزشكي 58 % مي باشد .
5- ميزان رعايت استانداردها از نظر آموزش پزشكان 44 % مي باشد .
6- ميزان رعايت استانداردها از نظر كد گذاري پرونده ها 82 % مي باشد .
7- ميزان رعايت استانداردها از نظر نگهداري و بازيابي اطلاعات پزشكي 60 % مي باشد .
8- ميزان رعايت استانداردها از نظر محرمانه نگهداشتن اطلاعات پزشكي 40% مي باشد .
9- ميزان رعايت استانداردها از نظر سيستم هاي تعيين كيفيت 62 % مي باشد .
10- ميزان رعايت استانداردها در واحد پذيرش 42 % مي باشد .
11- ميزان رعايت استانداردها در واحد بايگاني 72% مي باشد .
12- ميزان رعايت استانداردها در واحد آمار 98 % مي باشد .
13- ميزان رعايت استانداردها در واحد كدگذاري 94 % مي باشد .
14 - ميزان رعايت استانداردها در كميته مدارك پزشكي 88 % مي باشد .
15 - ميزان رعايت استانداردها از نظر آمار و اطلاعات مراقبت بهداشتي 60 % مي باشد .
16 - ميزان رعايت استانداردها از نظر عملكرد مديريت 75 % مي باشد .
نتايج بالا نشان دهنده ي اين مطلب است كه بيشترين ميزان رعايت استاندارد مربوط به واحد آمار و كمترين مربوط به محرمانه نگهداشتن اطلاعات پزشكي است . در حالت كلي ميزان رعايت استانداردها در 16 شاخص ياد شده ، بيمارستان شهيد بهشتي با 71 % در رتبه ي اول و بيمارستان شفا با 70 % در رتبه دوم و بيمارستان افضلي پور با 61 % در رتبه سوم و بيمارستان باهنر با 58% در رتبه ي چهارم مي باشد .


-1 مقدمه
يكي از بخش هاي مهم بيمارستان كه از نظر اطلاعاتي حقوقي تجزيه و تحليل عملكرد           بخش هاي بيمارستان پژوهش هاي پزشكي و مطالعات اهميت بسزايي دارد ، بخش نگهداري اسناد و مدارك پزشكي است . بخش مدارك پزشكي را محور توسعه فرماي ساير بخش ها دانستند .
خدمات اين بخش موجب افزايش كيفيت در خدمات ساير تخصص هاي شاغل در هر مركز و مديريت آن مي شود . پايگاه و نقش مدارك پزشكي به عنوان يك تخصص و ابزار مؤثر در افزايش كيفيت خدمات بهداشتي – درماني استفاده بهينه از امكانات و منابع بيمارستاني و حمايت از ساير تخصص هاي بهداشتي و درماني بيمار ، آشكار ساخته است .
امروز مدارك پزشكي ، مجموعه اي جمع آوري شده از اطلاعات حياتي و تاريخچه ي درماني بيمار است . تصميم گيري بر اساس اطلاعات صحيح و درست در محيط هاي بهداشتي درماني موجب ارزش افزوده هاي زيادي در زمينه ي ارتقاي كيفيت خدمات ، استفاده صحيح از منابع كاهش ساير هزينه ها و ارتقاي كيفيت خدمات ، استفاده صحيح از منابع كاهش ساير هزينه ها و ارتقاي ميزان رضايت دريافت كنندگان مي شود .
بخش مدارك پزشكي بيمارستان ها موظف است در هر صورت چه ارجاع بيمار به سطح بالاتر و يا ترخيص بيمار با يك برگ خلاصه پرونده براي ادامه درمان بيمار و اطلاع رساني به پزشكان ساير مراكز اعم از سرپايي و بستري در اختيار بيمار قرار دهد . نقش اطلاعات و اطلاع رساني در نظام ملي بهداشت و درمان به قدري حياتي و تعيين كننده است كه گاهي اوقات ارزش آن را مي توان به اندازه نجات انساني از مرگ برشمرد .
اساسي ترين وظيفه تخصصي مدارك پزشكي در سيستم بهداشت و درمان ، اطلاع رساني به عوامل مختلف سيستم بهداشت و درمان براي تحقق اهداف نظام است و فلسفه و اساس ايجاد رشته تخصصي مدارك پزشكي در مراكز عالي ، مديريت اطلاعات هدفمند در هر مركز و نهايتاً در كل نظام ارائه خدمات بهداشتي – درماني كشور است .
مدارك پزشكي ابزاري است كه هر كس متناسب با تفكر و سطح تخصصش مي تواند در جهت ارتقاي خدمات و وظايف خود از آن استفاده كند و در اين رهگذر هر چه تفكر سيستمي به عنوان بزرگترين نياز مديريتي در بيمارستان ها و مراكز درماني بيشتر حاكم باشد به مدارك پزشكي ارزش و بهاي بيشتري از طرف مديريت داده خواهد شد .
با توجه به اين كه اين واحد از مهمترين مراجع دستيابي به اطلاعات بهداشتي و درماني در رابطه با بيمار و افراد و نحوه مديريت و كارايي پرسنل بهداشتي درماني است براي اينكه مدارك پزشكي كارايي خود را بهتر نشان دهد تحقيق در مورد معضلات و مشكلات بخش  و مقايسه آن با استاندارد چهاني از ضروريات به نظر مي رسد .
2-1 بيان مسئله
واحد مدارك پزشكي به عنوان گنجينه اطلاعاتي جايگاه خاصي در زمينه ي تحقيقات         بهداشتي – درماني دارد و چون آن از ضروريات حتمي يك بيمارستان است . پرونده هاي بيمارستان در واحد مدارك پزشكي وسيله اي با ارزش و قابل اعتمادي جهت مديريت و برنامه ريزي هاي خدمات بهداشتي – درماني است . اولين هدف از نگهداري مدارك پزشكي ارتقاي سطح كيفيت درمان بيماران است . مدارك پزشكي براي تشخيص فوري ، درمان به موقع ، رفاه بيمار در مراجعات بعدي و در زندگي آينده ي او يك امر حياتي است . ( صدقياني 1377 )
هر كشوري خواه ناخواه داراي استاندارد يا معيار براي ارائه خدمات بهداشتي – درماني است . ويژگي اين معيارها از كشوري تا كشور ديگر و حتي بر حسب منطقه متفاوت است . نظام بهداشتي درماني به هر صورتي كه باشند خواه با مشاركت بخش دولتي يا خصوصي وجود استانداردهاي روشن و جامع به منظور ارزيابي ارائه خدمات بهداشتي – درماني اجتناب ناپذير مي نمايد . بايد گفت بدون وجود استانداردها امكان ارزيابي مراقبت هاي بهداشتي – درماني نيز وجود نخواهد داشت . ( صدقياني 1377)
در بررسي بخش مدارك پزشكي برخي از بيمارستانهاي كشور مشخص گرديد كه عامل مهم وسايل و تجهيزات ، صلاحيت پرسنل و نيز كاربرد سيستم ها و روش هاي صحيح در پيشرفت اين بخش تأثير بسزايي دارد .
امروز در جامعه ما يكي از عواملي كه باعث شده پيشرفت مدارك پزشكي ما با ساير كشورهاي پيشرفته برابري ننمايد عدم وجود يك روند ثابت و يكسان در مراكز مختلف و عدم وجود استانداردهاي ويژه و كاربردي در آنها مي باشد . ( قاضي سعيدي - 1377 ) در بررسي بخش مدارك پزشكي               بيمارستان هاي تابعه دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي -  درماني تهران به اين نتيجه رسيد كه بخش مدارك پزشكي اين بيمارستان ها با اصول استاندارد جهاني و اصول پذيرفته شده ي داخلي مطابقت ندارد .
( فشاركي – 1380 ) در بررسي فعاليت هاي بخش مدارك پزشكي بيمارستانهاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي تهران بخش هاي فوق را فاقد خط مشي يا دستورالعمل هاي مبني بر نحوه فعاليت ها ذكر كرده است .
( آريايي – 1380 ) در پژوهش خود با عنوان ارزيابي عملكرد بخش هاي مدارك پزشكي بيمارستان هاي دانشگاه علوم پزشكي ايران ، عملكرد اين واحدها را به طور كلي متوسط بيان كرده است .
در اكثر بيمارستان هاي كشور بخش مدارك پزشكي دستخوش اعمال و سليقه هاي شخصي شده است كه مسلماً عدم رعايت استانداردها در اين بخش باعث افزايش هزينه هاي غير ضروري و كاهش بهره وري بهينه خواهد شد . به علاوه عدم رعايت اصول استاندارد در بخش مدارك پزشكي منجر به ناهماهنگي و بي نظمي در كار تقسيم بندي نادرست وظايف و كاهش سرعت و سهولت كار و همچنين كاهش كيفيت عملكرد پرسنل و نهايتاً كل سيستم خواهد بود . ( حاجوي و همكاران 1381 )
اگر استادنداردها ، خط مشي ها و دستورالعمل هاي پذيرفته شده در زمينه بخش مدارك پزشكي در سراسر كشور وجود داشت و اين بخش نيز موظف به رعايت آنها شود نه تنها پرسنل بخش قادر به انجام صحيح وظايف خود مي باشند بلكه معياري نيز براي مقايسه فعاليت ها با آنها يافت مي شود . ( حاجوي و همكاران 1382)
از مطالب ياد شده نياز به وجود يك سيستم استاندارد در زمينه مديريت مدارك پزشكي در سراسر كشور احساس مي شود و از سويي ديگر در بررسي هاي به عمل آمده مشخيص گرديد كه تاكنون پژوهشهاي كافي در مورد رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي با اين زاويه نگرش و عملكرد صورت نگرفته است . لذا ضروري است جهت پي بردن به معايب و محاسن موجود در بخش مدارك پزشكي بيمارستان ها مطالعات گسترده اي انجام پذيرد .
3-1 اهميت پژوهش
مدارك پزشكي براي اقدامات اداري ، فعاليت هاي آموزشي و انجام پژوهش هاي لازم پزشكي - دارويي و نيز دسترسي به آمار و ارقامي كه ارزيابي كمي و كيفي را امكان پذير مي سازد ، كاربرد دارد .
با توجه به نقش مؤثر مدارك و گزارشات پزشكي در پيشبرد برنامه هاي بهداشتي - درماني مي توان گفت هر چه پژوهشي كه به منظور تكامل دانش مدارك پزشكي انجام مي پذيرد از اهميت ويژه اي برخوردار خواهد بود و نكات مطرح شده زير بيانگر اهميت پژوهش است .
اگر استانداردها ، خط مشي ها و دستورالعمل هاي پذيرفته شده در زمينه مدارك پزشكي در سراسر كشور وجود داشت و اين بخش نيز موظف به رعايت آنها شود نه تنها پرسنل بخش قادر                   به انجام صحيح وظايف خود مي باشد ، بلكه معياري نيز براي مقايسه فعاليت هاي آنها يافت                 مي شود . ( حاجوي و همكاران – 1382 )
با مشخص شدن محاسن و معايب احتمالي در بخش مدارك پزشكي بيمارستان هاي تحت بررسي توجه مسئولين اين مراكز بيش از پيش به نارسايي هاي موجود معطوف مي گردد كه اين امر در اصلاح و بهبود اين بخش نقش بسزايي خواهد داشت .
ضرورت وجود يك سيستم استاندارد در زمينه ي بخش مدارك پزشكي در سراسر كشور احساس مي شود زيرا وجود يك مدارك پزشكي قابل قبول و مطابق با اصول استاندارد دستيابي به اهداف زير است :
- ارائه ي آمارهاي صحيح و دقيق جهت برنامه ريزي ، هدايت و كنترل
- ارتقاي كيفيت آموزش و پرورش در خصوص علوم پزشكي
- جلب اعتماد بيماران و حمايت از حقوق بيماران بيمارستان و كاركنان
- فراهم شدن زمينه اي مناسب جهت مكانيزه نمودن بخش مدارك پزشكي
- افزايش آگاهي در زمينه ي عوامل خطرساز مهم و بيماريهاي قلبي و عروقي ( حاجوي 1381 )
4 – 1 اهداف پژوهش
هدف آرماني پژوهش : ارتقاي كيفيت مراقبت سلامت از طريق توسعه و ترويج رعايت استانداردها در سيستم مديريت اطلاعات بهداشتي – درماني
هدف كلي پژوهش : بررسي مقايسه اي ميزان رعايت استانداردها در واحد مدارك پزشكي               بيمارستان ها ، افضلي پور ، شفا، شهيد بهشتي و شهيد باهنر در نيمه دوم سال 86
اهداف جزئي
1- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستان هاي مذكور از نظر قوانين و مقررات .
2- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستانهاي مذكور از نظر عملكرد مديريت .
3- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي و بيمارستاني مذكور از نظر فضاي فيزيكي و تجهيزات .
4- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستانهاي مذكور از نظر فرم هاي مدارك پزشكي .